【ホームページより　ご入会の　申し込みフォーム】　ＮＧＯプルメリア事務局宛

下記フォームにご記入の上、「確認ボタン」を押して下さい。

確認ページにて送信ボタンを押すと、セブ島事務局へ送信され３日以内に事務局から
返信をさせて頂きますので、３日を経過しても返信が届かない場合は、お手数ですが、
メールにてお問い合わせ下さいませ。　（担当：現地セブ島事務局：濱野）

※　お手数ですが※印の欄は必ずご記入ください

1 ※ ローマ字氏名 姓　　名 (例) TANAKA MIYOKO
2 ※ 漢字氏名 姓　　名 (例) 田中 美代子
3 ※ 性別 男 女
4 ※ 住所（全角カタカナで）
5 ※ 郵便番号 〒　(例) 123-4567
6 ※ 住所（漢字）
7 ※ 電話番号 (例)03-1234-5678
8 ファックス (例)03-1234-5678
9 ※ メールアドレス
10 ※ 生年月日 西暦 年　月　日
11 ※里親希望の方のみ
手紙翻訳の要・不要の選択		 翻訳要　 翻訳不要
12 ※ 会員区分 一般会　 　里親会員　　特別協賛会員
13 ※ 申込口数
14 ご職業 ◎空欄でも結構です
15 よろしければセブの子ども達に興味を持ったキッカケを教えて下さい。

（例：ホームページを見て）

　　　　◎確認ボタンを押してください、送信画面が表示されます。


ＮＧＯプルメリア　：　子ども教育基金